不当利得(資格喪失後の受診)について

医療給付分を返還する際の流れ

医療給付分を返還する際の流れ

 日付を遡って国民健康保険の資格を喪失し、その間に国民健康保険の被保険者証を提示して医療機関等を受診されていた場合、医療費の10割から自己負担分を差し引いた金額を返還していただく手続きが発生する場合があります。

■不当利得(資格喪失後の受診)について

 佐用町国民健康保険被保険者証を提示して医療機関等を受診された場合、医療費全額のうち自己負担分のみご負担いただき、医療給付分(残りの医療費)については、該当者の資格を確認後、町の国保が医療機関等へお支払いすることとなります。

 しかし、佐用町国民健康保険の資格を喪失した後の受診があった場合、その医療給付分は加入先の健康保険が負担すべきものであるため、医療給付分を町の国保へ返還いただく手続きが発生する場合があります。

■医療給付分の返還の手続きについて

 資格喪失後の受診であることが判明した場合、町の国保より世帯主様宛に医療給付分の請求を行います。

 医療給付分の返還が確認でき次第、加入先の健康保険へ申請される際に必要となる書類の一部を送付いたしますので、返還された際の領収書と併せて加入先の健康保険へ申請いただくと、返還分が支給されます。

 申請時の手続きについて、詳しくは加入先の健康保険へ直接お尋ねください。

■不当利得にならないためには

 次のいずれかの方法により、不当利得による医療給付分を返還いただくお手続きをしなくてもよくなる場合があります。

 1. 国民健康保険の資格に関する届け出を早めに行う

 期間が空いてしまうと、医療給付分を返還いただくお手続きをしていただく可能性が高くなってしまいます。社会保険に切り替わることが分かった時点で一度ご相談ください。


 2. 社会保険等の資格取得証明書を取り寄せる

 社会保険等の資格を取得されてから被保険者証がお手元に届くまで、一か月前後かかる場合があります。資格取得証明書であれば、被保険者証より早くお手元に届きますので、国保の届け出もその分早くできます。また、被保険者証の代わりに医療機関等の窓口にご提示いただくことで、町の国保を使わずに済む場合があります。


 3. 医療機関等の窓口で相談する

 あらかじめ医療機関等の窓口で「保険の切り替えの手続き中です」とお伝えいただければ、対応いただける場合があります。加入先の健康保険の被保険者証がお手元に届いたらすぐに医療機関等の窓口にご提示ください。


 4. 10割で受診後、受診時に加入していた健康保険に申請する

 どの保険も使わず、後から請求いただくという方法もありますが、一度10割でお支払いいただく必要があります。その後改めて受診時に加入していた健康保険に請求いただくか、もしくは医療機関等の窓口に加入先の健康保険の被保険者証と10割分の領収書をご提示いただくことで、窓口時点で対応していただける場合があります。


 手続きが複雑になり、加入先の健康保険への申請もご自身で行っていただくこととなります。
 資格喪失の届け出が早ければ、医療給付分を返還いただくお手続きが不要となる場合もありますので、できる限り早めの届け出をお願いいたします。
 また、保険が変わることが分かった段階で、早めにご相談ください。


 

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