佐用町学童保育料減免申請書

年　　 月　　 日　　　

　佐用町長　様

申請者　住所                                 
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 

佐用町学童保育について、下記のとおり保育料の減免を申請します。なお、保育料の減額決定について、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）による保護受給状況、佐用町立小中学校児童生徒等の就学援助に関する規則（平成２８年教育委員会規則第７号）による就学援助の適用状況等について調査閲覧することを承諾します。

記　　
1	児童名(フリガナ)	(　　　　　　　　　　　　　)	
	生年月日	年　　月　　日	在籍校		学年	学年	性別	男・女	
2	児童名(フリガナ)	(　　　　　　　　　　　　　)	
	生年月日	年　　月　　日	在籍校		学年	学年	性別	男・女	
　減免の理由	　１　生活保護受給世帯

　２　就学援助適用世帯

　３　その他の事由

　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
住所	〒　　　　　　　　　 佐用町	
連絡先(電話番号)	(　　　　　　　　　　　　　)