保育できない申立書
年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
児童との続柄　　　　　　　　　　　　　　　
佐用町長　様

　佐用町学童保育の利用申請にあたり、下記のとおり保育できない理由を提出します。
児童氏名（一人目）		児童氏名（二人目）		

私の就労等の内容は、下記のとおりであることを申し立てます。
仕事をしている
場所	自宅
・
自宅以外	住所		
		電話番号		
仕事の内容
（農業の場合は主な作物等）		
保育できない理由		
病気等の詳細	＊病気・身体的理由の場合は、その状況を記入してください。	
就労時間	平日	時　　　　分 ～　　　　　 時　　　　　 分	
	土曜日	時　　　　分 ～　　　　　 時　　　　　 分	
この証明は、学童保育入所申込書に添付するものです。内容について担当より確認させていただく場合があります。 （お問合わせ 佐用町教育委員会　0790-82-2424）