佐用町学童保育入所申請書
								　　　　年　　　　月　　　　日
佐用町長　様										
申請者（保護者）住　所　〒	-			
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　 
氏　名				　　　

佐用町学童保育について、下記のとおり申請します。	
連絡先	氏名　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）	
	（メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
緊急時の連絡先
（携帯番号等）	１	氏名　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）	
	２	氏名　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）	

家族の状況　学童保育を受ける児童は除きます。書ききれない場合は裏面又は別紙に記入してください。
氏名	続柄	生年月日	勤務先・職業等	
１			　　　.　　　.		
２			　　　.　　　.		
３			　　　.　　　.		
４			　　　.　　　.		

送迎者	　　上記の家族以外で送迎をされる方を記入してください。
氏名	続柄	生年月日	住所・連絡先	
１			　　　.　　　.		
２			　　　.　　　.		

学童保育を申し込む児童
１人目	児童
氏名	（フリガナ）	生年月日	　　　　．　　　．	小学校	　	
		　	性別		学年	新　　学年	出身保育園等		
	利用形態	通年　　　　　　・　　　　　８月期のみ	
	性格		特徴		
	その他	持病・かかりつけ医・服用薬等	
２人目	児童
氏名	（フリガナ）	生年月日	　　　　．　　　．	小学校	　	
		　	性別		学年	新　　学年	出身保育園等		
	利用形態	通年　　　　　　・　　　　　８月期のみ	
	性格		特徴		
	その他	持病・かかりつけ医・服用薬等