勤　務　証　明　書
年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
児童との続柄　　　　　　　　　　　　　　　
佐用町学童保育の利用を申請するにあたり、私の勤務状況について、下記のとおり証明を提出します。
児童氏名（一人目）		児童氏名（二人目）		
以下事業主記入欄
勤務者氏名		
勤務形態	□常勤（正社員及び社会保険加入等正社員に準じる者） □派遣 □内職	
	□非常勤（パート等） □自営業（専従者等） □その他（　　　　　　　　　　　　　 ）	
勤務時間及び日数	平日	時　　　　分 ～　　　 時　　　　 分	1日平均勤務時間
　　　　　時間	
	土曜日	時　　　　分 ～　　　 時　　　　 分		
	その他の勤務（休日・交代勤務・曜日による短時間勤務など）	1月平均勤務日数
　　　　　　日	
			
休務日	月・火・水・木・金・土・日・祝日・不定期〔 　　　　　　〕	
仕事の内容		
直近（育休・産休の場合は休業前）3 ヶ月の勤務日数	月（勤務日数 　日）	月（勤務日数 　日）	月（勤務日数 　日）	
法令による産前産後休暇又は育児休暇を取得〔予定〕している場合	育休期間 無・ 有（ 　　　　年 　　　月　　　 日～　　　　　 年　　　月 　　日）	
	産休期間 無・ 有（ 　　　　年 　　　月　　　 日～　　　　　 年　　　月 　　日）	
	（職場復職年月日 ：     　　　 年　　　 月　　　 日）	
上記のとおり当事業所に	〔 採用予定 〕（採用（予定）年月日： 　　　年 　　　月　　　日）	
	〔 現在勤務中 〕であることを証明します。	
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　 事業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                               電話番号      （　　　　）　　　－                
                                               担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記載者連絡先  （　　　　）　　　－　　　　　　
《 証明対象者本人の勤務場所が上記の事業所所在地と異なる場合にはご記入ください 》
勤務先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
勤務先名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（期間契約雇用の場合、雇用期間 ：     　　 年　　月 　日～     　　 年　　 月 　　日）
この証明は、学童保育入所申込書に添付するものです。
内容について担当より確認させていただく場合があります。 （お問合わせ 佐用町教育委員会　0790-82-2424）※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。