通園助成金支給申請書

令和　　年　　月　　日　　

　　佐用町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（１８歳未満の場合保護者）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　佐用町障害者（児）通園助成金支給要綱第７条の規定により次のとおり助成金の支給を申請します。
申請額	円（ただし　　月から　　月までの　か月分）　　　　	
通園者	氏名	男・女	年齢	　	申請者との続柄	　	
	住所	
通園方法	交通機関　・　交通用具	
交通機関を利用の場合	
通園区間	汽車　　　　　　　　駅
バス　　　　　　　停車場	から	駅　
停車場	まで	
通園費	普通券
定期券	　　　　　　　　　　円×１／２＝　　　　　　　　　　円	
交通用具を利用の場合	
通園距離	自宅から施設まで　　　　　　　　　km×20円×　日	
通園費	円　　　　　　	
その他参考事項