受付日
受付番号
高校生等医療費支給申請書兼請求書
　（あて先）
佐用町長　様
申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　受給者との続柄（　　　　　　）
　　　　電話番号
下記のとおり、医療費の助成を申請します。
なお、支給決定金額を下記口座に振り込んでください。
受給理由	□高齢期移行者　□高齢重度障害者　□乳幼児等　□高校生等　□母子家庭等　□重度障害者	
申請理由	□他府県　　　　□発行前　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ﾌﾘｶﾞﾅ		受給者番号								
受給者氏名		生年月日		
医療保険の加入状況	記号		番号		
	被保険者氏名		続柄		
	医療保険名称		保険者番号									
	医療保険の所在地	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
振込先	金融機関		支店名		
	口座番号								種別	□普通　□当座　□貯蓄　□その他（　　　）	
	コウザメイギ（※カナで記入して下さい）		
添付した領収書の内訳	
年　月分より　ヶ月分	外来	　ヶ所　　日	入院	　ヶ所　　日	調剤	　ヶ所　　日	
※この申請書は、医療費の助成資格を有する方が、他府県で受診した場合や、医療証の交付前に受診された場合等に係る保険診療分の助成分を請求する場合に使用します。
※申請は、受診された翌月以降に行ってください。
※同月、同一医療機関の申請は必ずまとめて行ってください。別に申請されますと助成金額の返金を請求する場合があります。

事務処理欄※記入しないでください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１割　・　２割　・　３割
区分	総医療費	一部負担金	患者負担額	回数	支給決定額	
入院						
外来						
歯科						
調剤						
装具						
償還金						
高額・食事						
その他