様式第１号（第１３条関係）

年　　月　　日　　
　　西はりま消防組合管理者
　　西はりま消防組合消防長又は消防署長　様
（報告者）　　　　　　　　　　　　　　　
対象（事業所）名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　査察結果通知書・指示書により、報告を求められた事項については、下記のとおり改修を完了（計画）しましたので報告します。
記
用　　途	査　察　日　時	発　行　番　号		
	年　　月　　日			
	
指示内容	改修結果（計画）	

		

		

		
　記入方法
　　１　用途・査察日時・発行番号は、査察結果通知書等から読み取ってください。（危険物施設については、用途の記入は不要です。）
　　２　改修計画については、改修の内容、改修（予定）日等を具体的に記入してください。
　　３　この用紙に記載できないときは、別紙に記入し、添付してください。
　　※　液化石油ガス・高圧ガス・火薬庫等については、用途の記入は不要です。
報告期限　　　　年　　月　　日