年　　月　　日
佐用町長 　様
(申請者)
　                                             住 所 
  氏 名　    　        　　

人生いきいき住宅助成事業完了報告書

年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　号　　　で助成金交付決定のありました人生いきいき住宅助成工事が完了しましたので、実施要綱第12条の規定により関係書類を添えて報告します。
記
希望する
助成制度	□一般型      □特別型      □増改築型      □町内施工業者の利用	
フリガナ

対象者氏名	　	生年月日	年　　月　　日生（　　歳） 	
				
住　　     所	〒 
                                                   電話番号	
対象者の状況	要支援(　)　要介護(　)　身体障害者手帳(　級）　療育手帳(　判定)  65歳以上	
一体的に
実施する制度	□介護保険制度の住宅改修　□障害者総合支援法の地域生活支援事業　□その他	
住宅の所有者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 対象者との続柄（　     　　）	
住宅の種別	□持ち家　　□借家　　□公営住宅　　□集合住宅（アパート、マンション等）	
改造箇所	□浴室・洗面所　　□便所　　□玄関　　□廊下・階段　　□居室　　□台所
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（　　　　　　　　　　）	
改造内容	□手すりの取付　
□段差解消　　　 
□滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
□引き戸等への扉の取替え　　　　  
□洋式便器等への便器の取替え
□その他附帯して必要となる住宅改修
□その他 下記のとおり

	
工事着工日	       　　  年       月       日	改修費用	　　円
	
工事完成日	       　　  年       月       日			
施工業者名		代表者名		
住　　所		電話番号		
添付書類	(１)　工事代金領収書　【簡易耐震診断を受けた場合】個人負担金の領収書
　　　  	(２)　工事内訳書(工事部位ごとの金額内訳があるもの)
        	(３)  改造箇所の工事後の写真（撮影日があるもの）
　　　　	(４)　その他町長が必要と認める書類