様式第２号（第５条関係）

生ごみ堆肥化容器購入助成金交付請求書

年　　月　　日

　　　佐用町長　庵　逧　典　章　　様

住所　　佐用町　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日に購入した生ごみ堆肥化容器について、助成金を下記のとおり請求します。

記

請　求　金　額　　　　　　　　　　円

　　振込先
金融機関名	　	
支店名	　	
口座種別	　　　普通　・　当座	
口座番号	　	
口座名義（フリガナ）