出荷許可登録申請書
　　　　年　　月　　日　

佐用町長　　様
＜出荷者＞
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　  　　　　                　
氏名（代表者名）　　　　　　　　　　　 印
連絡先（TEL）　　　　－　　　－　　　　　

森林整備に伴い伐採した原木を「木材ステーションさよう」へ出荷したいので、佐用町木材集出荷施設設置要綱第３条の規定に基づき登録申請します。
なお、出荷に際しては、下記の誓約を遵守します。

森林等所有者
（出荷者と異なる場合に記入）	住　　　所		
	氏名・団体名（代表者名）	

	電　　　話		
主たる森林整備（伐採）の場所	　　　　県　　　　　市・郡　　　　　町・村
字　　　　　　　　　番地	
車体の形状及び最大積載量	□軽ﾄﾗｯｸ　□ﾄﾗｯｸ　□ﾀﾞﾝﾌﾟ　□乗用車　
□その他（　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　㎏	
車両番号及び所有形態	(　　　)　　　－　　　
□本人(申請者)　□法人　□その他（　　　　　　　）	

記
（誓約）
１．	出荷に際しては、法令、佐用町条例、要綱及び指示事項を遵守し、許可外、規格外
の原木は出荷しません。
２．	荷下ろし等の作業中は安全を最優先し、万一の事故、けがについては個人の責任に
おいて対処します。
３．材木の運搬にあたっては関係法令を遵守し、過積載運行は行いません。
　４．設備を毀損又は滅失したときは、責任をもって原状復旧します。
　５．計量所及び場内においては、係員の指示に従います。