様式第１号（第４条関係）

佐用町新型コロナウイルス感染症緊急対策
鉄道乗車券支給申請書

                                                           　　　　 　　年　　月　　日

佐用町長　様

申請者　　 住　　所                            
(団体名)                            
           代 表 者                            
　 電話番号                            
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（携帯電話可）
鉄道乗車券を下記のとおり支給申請します。

記

１．利用目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．利用日　　　【往路】　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　【復路】　　　　年　　月　　日

３．参加者数　　　　大人　　　　　人
　　　　　　　　　　こども　　　　人　　※裏面の名簿を記載ください。
４．利用駅

【往　路】
利用駅	駅
(大人　　人)
 (こども　　人)	駅
(大人   　人)
(こども 　  人)	駅
(大人   　人)
(こども 　  人)	駅
(大人   　人)
(こども 　  人)		駅　　	

【復　路】
利用駅	駅
(大人　　人)
 (こども　　人)	駅
(大人   　人)
(こども 　  人)	駅
(大人   　人)
(こども 　  人)	駅
(大人   　人)
(こども 　  人)		駅　　	
※グループ内で乗降車駅が複数になる場合はそれぞれ記載ください。

５．受取場所　下記にチェックを付けてください。　
□本庁企画防災課　　□上月支所　　□南光支所　□三河出張所　　□三日月支所