高校生等医療費

資格事項（喪失）届
　　年　　月　　日
佐用町長　様
申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　受給（対象）者との続柄（　　　　　　）
　　　　電話
次のとおり届け出ます。
医療助成の別			
	変　　更	変　更　前	
①
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　　名			
			
②
生年月日			
③
居住地			
④
医療保険の
加入状況	（被保険者・組合員又は世帯主の氏名）		
	（被保険者・組合員又は世帯主の住所）		
	（被保険者証又は組合員証の記号番号）		
	（被保険者・組合員又は世帯主との続柄）		
	（保険者の名称）

（保険種別　　　　　　　　　　　）
（番号　　　　　　　　　　　　　）	

（保険種別　　　　　　　　　　　）
（番号　　　　　　　　　　　　　）	
	（保険者の所在地）		
⑤
届出事由		喪失年月日		
受給（対象）者
番号			
№