年　　月　　日
佐用町長　様
申請者　住 所      
                    　　　　　　　　　　 　　　　　　氏 名　　　     　 　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　 電話番号   
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           対象者との続柄（         　）
人生いきいき住宅助成事業助成金交付申請書
　佐用町人生いきいき住宅助成事業実施要綱第９条の規定により、関係書類を添えて申請します。
希望する
助成制度	□一般型      □特別型      □増改築型      □町内施工業者の利用	
フリガナ

対象者氏名	　	生年月日	年　月　日生（　　歳）	
				
住　　     所	〒 
                                              電話番号	
対象者の状況	要支援(　)　要介護(　)　身体障害者手帳(　級）　療育手帳(　判定)   65歳以上	
一体的に
実施する制度	□介護保険制度の住宅改修　　　□障害者総合支援法の地域生活支援事業　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
住宅所有者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　    　 対象者との続柄（　　     　　）	
住宅の種別	□持ち家　　□借家　　□公営住宅　　□集合住宅（アパート、マンション等）	
改造箇所	□浴室・洗面所　　□便所　　□玄関　　□廊下・階段　　□居室　　□台所
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
主な改造内容	□手すりの取付
□段差解消
□滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
□引き戸等への扉の取替え　　　　
□洋式便器等への便器の取替え
□その他附帯して必要となる住宅改修
□その他 下記のとおり　　
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
     家族の状況	氏     　　名	年　齢	対象者との
続柄	職          業	備     考	

						

施工業者名		電話番号		
代表者名	 	改修費用	     　　　　　　　   円                 	
住　　　　所