高校生等医療費受給者証交付（更新）申請書
　　年　　月　　日

佐用町長　様

申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　対象者との続柄（　　　　　　）
　　　　電話番号

高校生等医療費受給者証の交付（更新）を次のとおり申請します。
高校生等医療費受給者証の交付（更新）に係る資格要件確認のため、必要に応じて所得等の確認が必要な場合は、担当職員が税務担当課課税台帳等により確認することを承諾します。
受給（対象）者番号		
資格取得事由	１．新規認定　　２．継続認定　３．転入　４．その他（　　　　　　　　）	
資格始期		交付年月日		
対象者（高校生等）	フ　リ　ガ　ナ		生年月日		
	氏　　　　名				
	住　　　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１月2日以降に転入した方
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　転入日　　　　年　　　月　　　日	
保　護　者
	フ　リ　ガ　ナ		生年月日　		
	氏　　　　名				
	住所	１月2日以降に転入した方
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　転入日　　　　年　　　月　　　日	
加入医療保険	被保険者又は組合
員の氏名（住所）		区分		
	記号		番号		
	保険者名		保険者番号		
	資格取得日		付加給付の有無