別記様式第１号－１
耐震改修工事住宅概要書（個表）　

補助対象	□屋根軽量化工事費補助　・　□シェルター型工事費補助	
住宅の名称		
住宅の所在地（地番）		１ 住所と同一
２ 住所と別	
住宅の所有者	氏名		
	住所	
℡	
工事監理者
又は施工者	事務所等名		
	担当者氏名	℡	
建築確認年月日	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
検査済証	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
建築年月	年　　月頃竣工	
規　模
改修前：上段(　)書き
改修後：下段	地上	(　)
	階　地下	(　)
	階　塔屋	(　)
	階	
	建築面積	()
	㎡　　　　延べ面積	()
	㎡	
店舗等併用住宅の場合の規模	店舗等の用に供する部分の
床　面　積	㎡	延べ面積に対する
店舗等の用に供する部分の床面積の割合	％	
構造種別	１　木造　　　２　鉄骨造　　　３　鉄筋コンクリート造
４　鉄骨鉄筋コンクリート造　　５　その他（　　　　　　）	
備　考		

添付書類
１　補助金 算定・精算書（別記様式第２号）
２　耐震工事事業計画書（別記様式第３号）
３　耐震診断報告書
４　住宅耐震改修に係る図書
(1) 付近見取り図（方位、道路及び目標となる地物を明示したもの）
(2) 配置図
(3) 平面図、立面図（耐震改修前後）
(4) その他耐震改修工事内容が確認できる図書

別記様式第１号－２
住　宅　概　要　書
補助対象	□建替工事費補助　・　□防災ベッド等設置補助	
申請者等	申請者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　	
	申請者住所		
	所得	令和　　年度所得　　　　　　　　　　　　　　　円	
除却する住宅
（防災ベッド等を設置する住宅）	所有者氏名	（申請者との関係　　　）	
	居住者氏名※	　　　　　　　　　　　　（所有者との関係　　　）	
	所在地		
	築年月		
	構造・階数	構造　　　　　　　　　　　階数	
	耐震診断結果	「危険」・「やや危険」（評点又はIs値　　　　　）	
新たに建築する住宅
（防災ベッド等の場合記入不要）	所有予定者		
	居住予定者		
	設計者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
建築士資格（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	耐震基準
適合証明者	現行の建築基準法に適合していることを証明します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
建築士資格（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	工事費見積額	合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		内訳　除却費（　　　　　　）建築費（　　　　　　　）	
	工事完了予定年月日		
防災ベッド等
（建替の場合記入不要）	製造者・名称等		
	設置費見積額		
※居住者は代表者
別記様式第１号－３

耐震診断・耐震改修計画策定住宅概要書（個表）
（住宅耐震改修計画策定費補助）
住宅の名称		
住宅の所在地（地番）		１ 申請者の住所と同一
２ 申請者の住所と別	
住宅の所有者	氏名		
	住所	
℡	
建築確認年月日	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
検査済証	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
建築年月	年　　月頃竣工	
形態種別	１　戸建住宅　　　　　２　その他共同住宅　　　　　３　マンション
棟数　　棟、戸数　　　戸（うち補助対象戸数　　　戸）	
規　模（改修前）	地上		階　　地下		階　　塔屋		階	
	建築面積		㎡　　延べ面積		㎡	
設備要件	１　居室　　２　台所　　３　トイレ　　４　出入口	
店舗等併用住宅の場合の規模	店舗等の用に供する部分の
床　面　積	㎡	延べ面積に対する
店舗等の用に供する部分の床面積の割合	％	
構造種別	１　木造　　　２　鉄骨造　　　３　鉄筋コンクリート造
４　鉄骨鉄筋コンクリート造　　５　その他（　　　　　　　）	
住宅耐震改修計画策定費補助金額	円　　　	
住宅耐震改修計画策定費算定	戸建
住宅	□	○○○,○○○円（上限）
□	　　　　　　　　　　 円
耐震診断・耐震改修計画策定見積額（　　　　　　　　）×２／３	
	その他共同住宅	□	　　　　　　　　　円＝○○○,○○○円×（　　）戸（上限）
□	　　　　　　　　　　 円
耐震診断・耐震改修計画策定見積額（　　　　　　　　）×２／３	
	マンション	□	  　　　　　　　　円
（上限）1,000㎡以下の部分　　　　　　（　　　）㎡×2,400円
1,000㎡超2,000㎡以下の部分　（　　　）㎡×1,000円
2,000㎡超の部分　　　　　　　（　　　）㎡×700円
□	　　　　　　　　　 　円
耐震診断・耐震改修計画策定見積額（　　　　　　　　）×２／３	
備　考		

添付書類
・店舗等の部分がある場合は、求積図・求積表（店舗等の部分の床面積の割合がわかるもの）

別記様式第１号－４

耐震改修工事住宅概要書（個表）
（住宅耐震改修工事費補助）
住宅の名称		
住宅の所在地（地番）		１ 申請者の住所と同一
２ 申請者の住所と別	
住宅の所有者	氏名		
	住所	
℡	
工事監理者
又は施工者	事務所等名		
	担当者氏名	℡	
建築確認年月日	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
検査済証	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
建築年月	年　　月頃竣工	
形態種別	１　戸建住宅　　　　　２　その他共同住宅　　　　　３　マンション
棟数　　棟、戸数　　　戸（うち補助対象戸数　　　戸）	
規　模
改修前：上段(　)書き
改修後：下段	地上	(　)
	階　地下	(　)
	階　塔屋	(　)
	階	
	建築面積	()
	㎡　　　　延べ面積	()
	㎡	
設備要件	１　居室　　２　台所　　３　トイレ　　４　出入口	
店舗等併用住宅の場合の規模	店舗等の用に供する部分の
床　面　積	㎡	延べ面積に対する
店舗等の用に供する部分の床面積の割合	％	
構造種別	１　木造　　　２　鉄骨造　　　３　鉄筋コンクリート造
４　鉄骨鉄筋コンクリート造　　５　その他（　　　　　　）	
備　考		

添付書類
・店舗等の部分がある場合は、求積図・求積表（店舗等の部分の床面積の割合がわかるもの）

別記様式第１号－５

耐震改修住宅概要書（個表）
（簡易耐震改修工事費補助）
住宅の名称		
住宅の所在地（地番）		１ 申請者の住所と同一
２ 申請者の住所と別	
住宅の所有者	氏名		
	住所	
℡	
建築確認年月日	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
検査済証	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
建築年月	年　　月頃竣工	
形態種別	１　戸建住宅　　　　　２　その他共同住宅　　　　　３　マンション
棟数　　棟、戸数　　　戸（うち補助対象戸数　　　戸）	
規　模（改修前）	地上		階　　地下		階　　塔屋		階	
	建築面積		㎡　　延べ面積		㎡	
設備要件	１　居室　　２　台所　　３　トイレ　　４　出入口	
店舗等併用住宅の場合の規模	店舗等の用に供する部分の
床　面　積	㎡	延べ面積に対する
店舗等の用に供する部分の床面積の割合	％	
構造種別	１　木造　　　２　鉄骨造　　　３　鉄筋コンクリート造
４　鉄骨鉄筋コンクリート造　　５　その他（　　　　　　）	
改修前における耐震診断結果
※	
改修前　　　　　　　点　・　未診断
（補助対象は、評点が0.7未満と診断されたものに限る）	
事業予定額
（補助対象経費）	耐震診断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　
耐震改修計画策定　　　　　　　　　　　　　　　　　円
耐震改修工事（見込み）　　　　　　　　　　　　　　円	
	計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
・店舗等の部分がある場合は、求積図・求積表（店舗等の部分の床面積の割合がわかるもの）
別記様式第２号－１
令和　　年　　月　　日
補助金　算定・精算書
　　　　　住宅改修業者登録　兵住改　　　第　　　　　　号
所在地
会社名
代表者名　　　　　　　　　　　　
下記のとおり　見積り　・　精算　致します。

（ 住宅耐震改修計画策定費補助、住宅耐震改修工事費補助 ）
住宅の所有者		
住宅の所在地		
住宅の建て方 ※１	・戸建住宅　　・その他共同住宅　　・マンション	
	（その他共同住宅の場合）	住戸数(a)	戸	
		うち補助対象戸数(b) ※２	戸	
	（マンションの場合）	住戸数(a)	戸	
		延べ面積(b) 	㎡	
総工事費	(c)=(a)+(b)	円	
	補助対象工事費	(a)		円	
	その他工事費	(b)		円	
補助金額 ※３	(f)	円	
※１　住宅の建て方について、該当するものに○を付けてください。
※２　所得が1,200万円（給与収入のみの者にあっては給与収入が1,395万円）以下の県民が所有する住宅の戸数を記入してください。
※３　住宅耐震改修工事費補助の交付申請に使用する場合は、以下の算定表に基づき算出した補助金額を記入してください。（住宅耐震改修計画策定費補助の場合は記入不要）
※　　変更交付申請の際に使用する場合は、変更前を( )書きで併記してください。
【補助金額(f)の算定表】　
区 分	補　　　助　　　金　　　額	
戸 建住 宅	（耐震改修工事に要する額（上限 100万円/戸））× 4/5 （千円未満の端数切捨て)
上乗せ分（町内業者）
（耐震改修工事に要する額（上限 30万円/戸））× 1/10 （千円未満の端数切捨て)
上乗せ分（町外業者）
（耐震改修工事に要する額（上限 15万円/戸））× 1/20（千円未満の端数切捨て)	
その他共 同住 宅	（耐震改修工事に要する額（上限 40万円/戸））× 4/5 （千円未満の端数切捨て)	
マンション	（耐震改修工事に要する額（限度額 25,100円/㎡））× 1/2 （千円未満の端数切捨て)	
【添付書類】耐震改修工事費内訳書

別記様式第２号－２
令和　　年　　月　　日
補助金　算定・精算　書

シェルター型工事費補助は登録業者でなくても可

　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅改修業者登録　兵住改　　　第　　　　　　号
所在地
会社名
代表者名　　　　　　　　　　　　印

下記のとおり　見積り　・　精算　致します。

□屋根軽量化工事費補助　・　□シェルター型工事費補助	
住宅の所有者		
住宅の所在地		
総工事費	(c)=(a)+(b)	円	
	補助対象工事費	(a)		円	
	その他工事費	(b)		円	
【添付書類】耐震改修工事費内訳書

耐震改修工事費内訳書（例）

Ⅰ．直接工事費　内訳書					
名　称	数量	単位	金　額	備　考	
Ａ．補助対象工事					
直接工事費	１－	式			
共通費・諸経費	１－	式			
消費税	１－	式			
合計(a)					
					
Ｂ．補助対象外工事	１－	式			
直接工事費	１－	式			
共通費・諸経費	１－	式			
消費税					
合計(b)					
					
総計(c)=(a)+(b)					
					
Ａ．補助対象工事費					
Ａ-1　直接工事費					
(１)直接仮設工事	１－	式			
(２)耐震補強工事１	１－	式			
(３)耐震補強工事２	１－	式			
(４)屋根工事	１－	式			
(　) …	１－	式			
(　) …	１－	式			
(　) …	１－	式			
(　) …	１－	式			
Ａ-2　共通費・諸経費	１－	式			
Ａ-3　消費税	１－	式			
Ａ　 合計					

					

					
（第　１面／　　面）

Ａ．補助対象工事費　内訳明細書
名　称	摘　要	数量	単位	単価	金　額	備　考	
(1)直接仮設工事 							
墨出し			式				
足場			㎡				
養生			㎡				
…							
							
計							
							
(2)耐震補強工事１	①和室1						
　構造用合板	t=12		㎡				
壁　部分解体			㎡				
床　部分解体			㎡				
天井部分解体			㎡				
壁　部分仕上			㎡				
床　部分仕上			㎡				
天井部分仕上			㎡				
片引きﾌﾗｯｼｭﾄﾞｱ	しな合板W900*H1,820		箇所			新設	
計							
							
(4) 屋根工事							
屋根ふき替え工事			㎡				
とい取替え工事	横とい　取替え工事		ｍ				
							
計							

							
							
（  ）							

							
計							

（第　　面／　　面） 

別記様式第２号－３
令和　　年　　月　　日
補助金精算書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅改修業者登録　兵住改　　　第　　　　　　号
所在地
会社名
代表者名　　　　　　　　　　　　印
下記のとおり精算致します。

（簡易耐震改修工事費補助）
住宅の所有者		
住宅の所在地		
総費用　(f)=(e)+(d）	円	
	補助対象経費	耐震診断費　　　　　(a）		円	
		耐震改修計画策定費　(b)		円	
		耐震改修工事費　　　(c)		円	
		合計　(e)＝(a)+(b)+(c）		円	
	補助対象外経費　　　　　（d）		円	
※	１　補助対象金額の内容が分かる内訳書を添付すること。

耐震改修内訳書（例）
Ⅰ．耐震改修　内訳書					
名　称	数量	単位	金　額	備　考	
Ａ．住宅耐震診断費用					
住宅耐震診断費用	１－	式			
消費税	１－	式			
小計(a)					
					
Ｂ．改修計画費用　　					
改修計画費用　	１－	式			
消費税	１－	式			
小計(b)					
					
Ｃ．補助対象工事					
直接工事費	１－	式			
共通費・諸経費	１－	式			
消費税	１－	式			
小計(c)					
					
Ｄ．補助対象外工事					
直接工事費	１－	式			
共通費・諸経費	１－	式			
消費税	１－	式			
小計(d)					

総計(f)=(a)+(b)+(c)+(d)					
					
Ｃ．補助対象工事					
Ｃ-1　直接工事費					
(１)直接仮設工事	１－	式			
(２)耐震補強工事１	１－	式			
(３)耐震補強工事２	１－	式			
(４)屋根工事	１－	式			
(　) …	１－	式			
Ｃ-2　共通費・諸経費	１－	式			
Ｃ-3　消費税	１－	式			
Ｃ　 合計					
（第　１面／　　面）

Ｃ．補助対象工事　内訳明細書
名　称	摘　要	数量	単位	単価	金　額	備　考	
(1)直接仮設工事 							
墨出し			式				
足場			㎡				
養生			㎡				
…							
							
計							
							
(2)耐震補強工事１	①和室1						
　構造用合板	t=12		㎡				
壁　部分解体			㎡				
床　部分解体			㎡				
天井部分解体			㎡				
壁　部分仕上			㎡				
床　部分仕上			㎡				
天井部分仕上			㎡				
片引きﾌﾗｯｼｭﾄﾞｱ	しな合板W900*H1,820		箇所			新設	
計							
							
(4) 屋根工事							
屋根ふき替え工事			㎡				
樋取替え工事	横樋　取替え工事		ｍ				
							
計							

							
							
（  ）							

							
計							

（第　　面／　　面） 

別記様式第３号
令和　　年　　月　　日
耐　震　工　事　事　業　計　画　書

佐　用　町　長　様

施工者	所在地
	会社名
	代表者名　　　　　　　　　　　　印

様の所有されている住宅の耐震改修工事の計画は下記のとおりですので報告します。
記
１　住宅の名称		
	所在地	〒	
２　耐震改修の概要	（補強方式）
□　シェルター型工事
□　非常に重い屋根を重い屋根又は軽い屋根に軽量化する工事

（補強内容）

	
３　改修前の診断
結果(総合評点)	
改修前　　　　　　　　　　　　　　　　　　点
（屋根軽量化工事費補助の補助対象は、評点が0.7以上と診断されたものに限る）	
４　備　考	
	
※　改修前の住宅の診断結果について次のいずれかを添付してください。
１　平成12年度から14年度に実施した「わが家の耐震診断推進事業」又は平成17年度から実施している「簡易耐震診断推進事業」の診断結果
２　新たに現況住宅の一般診断を行った場合は、当該耐震診断計算書（診断者の記名押印のあるものに限る。）

別記様式第４号
令和　　年　　月　　日
耐　震　診　断　報　告　書
佐　用　町　長　様
耐震診断者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　　）建築士　　　（　　）登録第　　　　　　　号
建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　　）建築士事務所（　　）知事登録第　　　　　号

様の所有されている住宅の耐震診断の結果について、下記のとおり改修前及び改修後の耐震診断が行われた旨を確認しましたので報告します。この報告書及び添付資料に記載の事項は事実に相違ありません。
記
１　住宅の名称		
	所在地		
２　耐震診断の方法		
３　改修前における耐震診断結果※１

評点　　　　　
	（所　見）

	
４　改修後における耐震診断結果

評点　　　　　
	（耐震改修の方針）

	
	（具体的な補強方法）

	
５　備　考	
	
【添付資料】耐震診断計算書（改修前後）

別記様式第５号
令和　　年　　月　　日
耐震改修工事実施確認書

本耐震改修工事は、　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号の住宅耐震化事業補助金交付決定通知書のとおり実施しており、当該申請書に記載している改修後の耐震性能を有することを確認しましたので、住宅耐震化事業補助金交付決定通知書第８項に規定する耐震改修工事状況写真を添えて報告します。

確認者氏名　　　　　　　　　　　　　　　    　　
（　　）建築士　　　（　　）登録第　　　　　　　号
建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　　）建築士事務所（　　）知事登録第　　　　　号
□　耐震改修工事状況写真
１　住宅の名称		
	所在地		
２　工事写真撮影箇所図※	

①

②

③

④

⑤

※補強内容
①構造用合板による壁補強
②構造用合板による壁補強
③筋交い(たすき掛け)による壁補強
④筋交い(片筋交い)、構造用合板による壁補強
⑤基礎補修(エポキシ樹脂)
※△は施工方向を表す
※○は接合部補強を行う箇所を表す

※ 工事写真撮影箇所図について

(1) 右図の例にならって撮影箇所を図示してください（別紙可）。
(2) 補強箇所を明示し、凡例を設ける等して適宜補強方法を付記してください。
(3) 次頁以降の工事写真には、工事写真撮影箇所図の補強箇所番号を明示してください。

※ 工事写真について
　 
(1) 工事写真は次頁様式を参考に、改修前・工事中・改修後の写真を添付してください。
　　　
例）構造用合板による補強、接合部補強を行う場合の写真例
　　　　　改修前、接合部補強（柱頭左・柱頭右・柱脚左・柱脚右）、構造用合板（受材等設置、合板設置）、仕上

写真No.　　　　工事箇所No.　　　　　　　　　　写真No.　　　　工事箇所No.　

工事内容（　　　　　　　　　　　　）　　  　　　工事内容（　　　　　　　　　　　　）

	

	

写真No.　　　　工事箇所No. 　　　　　　　　　 写真No. 　　　　工事箇所No. 　

工事内容（　　　　　　　　　　　　）　　　　　　工事内容（　　　　　　　　　　　　）

	

	

写真No. 　　　　工事箇所No. 　　　　　　　　　写真No. 　　　　工事箇所No. 　

工事内容（　　　　　　　　　　　　）　　　　　　工事内容（　　　　　　　　　　　　）

	

	

※　この用紙をコピーの上、お使いください。
（第　　面／　　面）
別記様式第６号－１
令和　　年　　月　　日

耐震改修工事実施業者名公表確認書

佐　用　町　長　様
所在地
会社名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　 印

本工事の実績公表に併せて、耐震改修工事実施業者名を公表することについて、下記のとおり確認します。
記
　住宅の名称		
	所在地	〒	
　※社名の公表に
同意します	公表連絡先TEL：	
	公表所在地：〒	
□ 社名の公表に
同意しません	理由：	
（□にチェックがない場合は、※となります。）

◆◆◆耐震改修工事実施業者名の公表について◆◆◆

兵庫県では、平成29 年度から住宅の耐震化を意図される県民の工事業者選定の一助とするため、工事
実績の公表を行うこととしております。つきましては、本工事の実績公表に併せて貴社の社名を公表す
ることに同意いただくようお願いします。
（公表項目）
・工事別

項目	
業者名	工事
場所	
補　助　種　別	構
造	階
数	戸
数	延べ床
面積	従前
評点	従後
評点	補助対象
経費	
（例）	○○工業	〇〇町	屋根軽量化工事補助		木造	2	1	約80㎡	0.64	1.05	50万円	
・事業別	
項目	業者名	所在地	連絡先	実施件数
（屋根軽量化）	実施件数
（シェルター型）	
（例）	○○工業	〇〇町〇〇	0120-12-3456			
※なお、発注者（補助金申請者）の個人情報については、公表されません。

別記様式第６号－２
令和　　年　　月　　日

耐震改修工事実施業者名公表確認書

佐　用　町　長　様
所在地
会社名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　 印

当社が平成　　年度において実施する、ひょうご住まいの耐震化促進事業における全耐震改修工事については、実績公表に併せて耐震改修工事実施業者名を公表することについて、下記のとおり確認します。
なお、個別に別記様式第６号－１が提出され相反する内容であった場合、本書が優先されることに同意します。
記

本年度のひょうご住まいの耐震化促進事業により実施する全耐震改修工事について、工事実績の公表に併せて社名を公表することに同意します。
公表連絡先TEL：	
公表所在地 ：〒	
※本書を提出した場合、個別の実績報告において別記様式第６号－１の提出は不要です。

◆◆◆耐震改修工事実施業者名の公表について◆◆◆
兵庫県では、平成29 年度から住宅の耐震化を意図される県民の工事業者選定の一助とするため、工事
実績の公表を行うこととしております。つきましては、本工事の実績公表に併せて貴社の社名を公表す
ることに同意いただくようお願いします。
（公表項目）
・工事別

項目	
業者名	工事
場所	
補　助　種　別	構
造	階
数	戸
数	延べ床
面積	従前
評点	従後
評点	補助対象
経費	
（例）	○○工業	佐用町	屋根軽量化工事補助	木造	2	1	約80㎡	0.64	1.05	50万円	
・事業別	
項目	業者名	所在地	連絡先	実施件数
（屋根軽量化）	実施件数
（シェルター型）	
（例）	○○工業	佐用町〇〇	0120-12-3456			
※なお、発注者（補助金申請者）の個人情報については、公表されません。

別記様式第７号
令和　　年　　月　　日
耐震改修工事実績公表内容報告書
佐　用　町　長　様
住宅改修業者登録　兵住改　　　第　　　　　　　号
所在地　〒

会社名
代表者名　　　　　　　　　　　　
連絡先（TEL）

　　　　下記のとおり、本工事の実績について、報告します。
記

①	工事場所(市町名のみ)		
②	補助種別	□ 住宅耐震改修工事費補助
□ 簡易耐震改修工事費補助
□ 屋根軽量化工事費補助	
③	建て方	□ 戸建住宅　　□ その他共同住宅　　□ マンション	
④	構造		
⑤	建築年月		
⑥	階数	地上　　　　階　　　地下　　　階	
⑦	戸数	　　　　　　　戸	
⑧	延べ面積（㎡）	　　　　　　　㎡	
⑨	改修前評点		
⑩	改修後評点		
⑪	補助対象経費（円）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑫	工事内容	□ 基礎、柱、はり、耐力壁等の補強工事
□ 屋根軽量化工事
□ 耐震改修以外の工事(補助対象経費に含んでいる場合のみ)	
⑬	延べ面積当り評点上昇分当り補助対象経費※	　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　　
　　　※補助対象経費(⑪)÷延べ面積(⑧)÷（改修後評点(⑩)－改修前評点(⑨)）