平成　　年　　月　　日　　
　（あて先）佐用町長
氏名（または団体名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（または所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
e-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、寄附したいので申し込みます。

寄附金　一金　　　　　　　　　　　　円也

　寄附金の使途の指定内訳
事業の区分	寄附金額	
(１)　人づくり	子育て支援、教育、人材育成など	円	
(２)　まちづくり	地域活性化、健康福祉、安全安心、文化・スポーツなど	円	
(３)　自然環境づくり	歴史遺産、自然景観など	円	
(４)　その他	円	
　※　上記(１)から(４)までの中から事業を指定し、寄附金額をご記入ください。
　※　口数以外による寄附金額の場合は、寄附金額欄のみご記入ください。
　※　(４)を指定された場合は、目的達成のために町長が必要と認める事業に要する費用に充当させていただきます。
　氏名、住所（市区町村名）、寄附内容の情報について、町ホームページ等で公表を考えております。公表に同意されない事項は、レ　をつけてください。
　□氏　名　　　□住　所（市区町村名）　　　□寄附金額　　　□使途の指定内容	
	
寄附者からのメッセージ（ご自由にお書きください。）	
※　お寄せいただいたメッセージは、公表する場合があります。
　　※　メッセージ欄で寄附の具体的な活用先を指定することはできませんのでご了承ください。

　　アンケートにご協力をお願いします。
　　　　①この制度を何でお知りになりましたか。□町のＨＰ・広報　　□親戚・知人の紹介　□イベント等でのＰＲ
　　　　②佐用町はあなたにとって　□出身地　　□勤務地　　□学校に通った　　□その他（　　　　　　　　）
　　　　③毎年この寄附を希望されますか。□する　　□するかしないか不明だが案内を送ってほしい　　□しない

■ご希望のお礼品…ご寄附いただく金額に応じてお選びください。
　　□　お礼品を希望されない（辞退される）場合は、左の□にチェックをお願いします。
お礼品名	数量	お礼品名	数量	お礼品名	数量